Potvrzení o zdravotní způsobilosti (vzor)

Potvrzení dětského lékaře o zdravotní způsobilosti dítěte

Jméno a příjmení dítěte: ______________________

Datum narození: __________________

Zdravotní pojišťovna: _____________________

Adresa místa trvalého pobytu: _______________________________________________ _

______________________________________________

Posuzované dítě:
- je zdravotně způsobilé*)
- není zdravotně způsobilé*)
- je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením): *) __________________________________________________________

Potvrzujeme, že dítě - se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE *)
- je proti nákaze imunní (typ/druh): ___________________________
- má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) : ____________

- je alergické na : __________________________________________

- dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): ______________________

Jiné sdělení lékaře:
_________________________

_______________________

datum vydání posudku, razítko a podpis lékaře

Potvrzení se vydává jako doklad zdravotní způsobilosti dítěte absolvovat školu v přírodě, kurz plavání, dětský tábor, sportovně-rekreační akce apod. Potvrzení je platné 2 měsíce od data vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

*) Nevhodné škrtněte.